воскресенье, 19 декабря 2010 г.

Миома матки

Миома матки 


Миома матки это доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. Ее так же называют фибромиомой или леймиомой. Размеры миом могут варьировать от очень маленьких до размеров крупной картофелины. В некоторых случаях, матка может увеличиваться из-за миоматозных узлов до размеров доношенной беременности, и весить до 3 кг. и более.
Миома развивается из незрелых гладко-мышечных клеток, из которых состоит матка. Миома - гормонозависимое заболевание, часто появляются на фоне состояний вызывающих гормональный дисбаланс: ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия. Одной из причин возникновения миомы является повышенный уровень эстрогенов, женских половых гормонов вырабатывающихся яичниками. Поэтому миома редко возникает до полового созревания и после менопаузы, когда продукция гормонов яичниками уменьшается. Во время беременности рост миомы может ускориться, из-за повышенного уровня гормонов. В постменопаузе узлы миомы могут подвергаются обратному развитию ( исчезнуть ).
Миома матки встречается у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Миома может образоваться у любой женщины. Важно не наличие миомы а характер течения заболевания. С миомой можно прожить всю жизнь даже не зная о ее наличии, а так же миома может доставить множество неприятностей: кровотечения, боли, бесплодие…Своевременно начатое лечение может избавить от многих проблем!
Миома матки может располагаться в различных частях матки. 
Субсерозная миомаразвивается из внешней части матки и растет наружу в полость таза. Обычно, она не влияет на течение менструации, но при крупных размерах может оказывать давление на соседние органы и причинять дискомфорт, вызывать боли.
Интрамуральная миомаразвивается из среднего мышечного слоя. При этом виде миома может оставаться в пределах стенки, а может расти внутрь, деформируя полость матки (центрипетальный рост). Так же узел миомы может расти в сторону брюшной стенки образуя субсерозно-интерстициальную локализацию.
Субмукозная миомавозникает сразу под тонким слоем слизистой, выстилающей ее полость. Это наименее распространенная форма миомы, но она часто приводит к возникновению обильных менструаций, кровянистых выделений и препятствует возникновению беременности. Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы. В 95 % миома развивается в теле матки, в 5 % в шейке матки.
Основные жалобы:
  • обильные менструальные кровотечения;
  • боль (при нарушениях питания в узлах);
  • симптомы сдавления органов малого таза (учащенное мочеиспускание, затруднение мочеиспускания, затруднение дефекации, боли в пояснице и т.п.);
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности.
часто заболевание протекает бессимптомно
Диагностика : осмотр гинеколога, ультразвуковое обследование, лапароскопия, гистероскопия.
Обследование:
  • регулярные осмотры врача-гинеколога (1 раз в 6 месяцев) для своевременного выявления миомы. При наличии миомы необходимы более частые осмотры врачом - каждые 3-4 месяца;
  • УЗИ органов малого таза;
  • клинический и биохимический анализы крови;
  • аспират эндометрия;
  • гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание полости матки (по показаниям);
Лечение: Если миома матки обнаружена у молодой девушки, и она мешает возникновению беременности - то рекомендуется операция по удалению узлов.
Если миома матки небольшого размера и не сопровождается болями, патологическими кровотечениями и симптомами сдавления соседних органов, то можно ограничиться регулярным наблюдением у гинеколога (1 раз в 3-4 месяца). Эта тактика особенно оправдана у женщин после 45-50 лет, когда уменьшается продукция эстрогенов и узлы миомы могут самостоятельно уменьшаться и даже исчезать. Существуют гормональные препараты позволяющие приостановить рост опухоли или иногда ее размеры. Данные гормональные препараты (Декапептил-депо, Золадекс.) искусственно вызывают снижение уровня эстрогенов и временно выключают функцию яичников. Данные препараты и длительность лечения могут быть рекомендованы только квалифицированным специалистом!
Если выбрана тактика наблюдения то нужно избегать:
  • загара (как под солнцем, так и в солярии)
  • тепловых процедур (баня, физиотерапия)
  • противопоказаны некоторые гормональные препараты
  • при некоторых видах миом нельзя использовать ВМК (спирали для предохранения от беременности).
Показания для хирургического лечения:
  • кровотечения;
  • сильные боли;
  • быстрый рост размеров миомы;
  • большие размеры матки;
  • симптомы сдавления окружающих органов;
  • бесплодие;
  • невынашивание беременности
Миома и беременность. Если при наличии миомы возникла беременность то не нужно паниковать! Все зависит от размера узлов и места их локализации.
Возможен благоприятный исход беременности.
В группу с низкой степенью риска относят женщин до 35 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний. После 36 лет степень риска возрастает, особенно у женщин с межмышечным расположением узлов больших размеров ( более 5 см.) и расположением миомы в шейке матки.
Наиболее неблагоприятными является нарушение кровообращения в миоматозных узлах, приводящее к некротическим изменениям. Возможно проведение операций удаления миоматозных узлов с сохранением беременности. Однако при этом в 25-30% случаев беременность прерывается.
Изложенные рекомендации ни в коей мере не охватывают всего клинического многообразия сочетаний беременности и миом.
Поэтому ведение беременности, родов и послеродового периода, а также выбор времени и способа лечения у женщин с миомой должен быть строго индивидуальный.
Объем операции.
  • Консервативная миомэктомия (удаление миоматозных узлов, сохраняя при этом матку). После консервативной миомэктомии в большинстве случаев возможно наступление беременности которая закончится родами!
  • Удаление только тела матки, пораженного миоматозными узлами (ампутация). Шейка матки при этом сохраняется.
  • Полное удаление тела и шейки матки (экстирпация).
Объем операции в каждом случае решается индивидуально.
Вышеуказанные объемы операции можно проводить следующими доступами:
Лапаротомия - разрез на передней брюшной стенке с последующим выполнением объема операции.
Лапароскопия - на передней брюшной стенке производятся всего лишь 3-4 прокола, в брюшную полость вводятся инструменты, видеокамера, увеличенное изображение выводиться на экран телевизора (монитора), с последующим выполнением объема операции.
Данный доступ, бесспорно, имеет ряд преимуществ: отсутствует послеоперационный рубец, более гладко и безболезненно протекает послеоперационный период, сокращается время пребывания в стационаре (2-3 дня).
Гистероскопия - в полость матки, через влагалище и цервикальный канал, вводят тонкую трубочку 4-9 мм, в которой есть оптическое устройство для визуального наблюдения, и через манипуляционный канал при помощи микроскопических инструментов возможно удаление субсерозных узлов миомы.
Бесплодие. После выполнения операции по удалению миоматозных узлов для восстановления репродуктивной функции, хирурги рекомендуют восстановительный период 4-6 месяцев. Поле чего возможно наступление долгожданной беременности.
При незначительных размерах матки возможно удаление матки влагалищным доступом. Удаление матки через влагалище является альтернативой лапороскопическому методу, поскольку так же не производится разрез передней брюшной стенки, что делает менее болезненным послеоперационный период. После влагалищного удаления матки женщина может быть выписана домой на 3-5 сутки после операции.
Рецидивы. После консервативной миомэктомии, а так же если удалено только тело матки а шейка оставлена то возможен рост новых узлов миомы. Поэтому женщинам старше 40 лет с показаниями для оперативного лечения миомы матки рекомендуется радикальное лечение: удаление матки!
Большинство женщин боятся удаления матки, думая что после операции «начнут расти усы, ухудшится самочувствие, увеличится масса тела». Это большое заблуждение!!! Гормональными органами являются яичники. Матка - это орган необходимый для вынашивания беременности! После удаления матки не изменяется гормональный фон, не изменяется анатомия влагалища, следовательно не нарушается половая жизнь.

Гистероскопия

 


Гистероскопия 

Гистероскопия (греч. hystero - матка, scopeo - осматриваю) - метод осмотра любого отдела матки, использующий оптическую систему, который широко применяется для диагностики и хирургического лечения. Метод гистероскопии является одним из ведущих методов в современной эндоскопической гинекологии. При данном методе pacширение канала шейки матки нe обязательно, что делает процедуру практически безболезненной.
Bо время гистероскопии в полость матки подается стерильная жидкость, позволяющая расширить полость матки для возможности осмотра всех ее стенок.
Диагностические возможности гистеросокопии
Наибольшим преимуществом гистероскопии является возможность проводить очень точную диагностику заболеваний. Кроме того, гистероскопия используется в процессе рассечения и удаления опухолей либо тканей матки (полипы, фибромиомы, внутриматочные спайки, биопсия эндометрия). Гистероскопия может быть эффективно использована при маточных кровотечениях. Гистероскопия оказывает неоценимую помощь для диагностики и лечения бесплодия.
Показания и противопоказания к проведению гистероскопии
Гистероскопия применяется при следующих патологиях:
  • эндометриоз
  • аденомиоз
  • иперплазия матки
  • небольшие фибромиомы
  • маточные кровотечения
Противопоказаниями к проведению гистероскопии являются:
  • воспалительный процесс половых органов
  • беременность
  • злокачественный процесс шейки матки
  • обильное маточное кровотечение
  • стеноз шейки матки
  • недавняя перфорация матки
Проведение гистероскопии
Гистероскопия как правило проводится на 7-10 дни менструального цикла, т.к. в эти дни слизистая оболочка матки становится тонкой, что облегчает осмотр матки и выявление патологий. В экстренных случаях (напр. кровотечение) или на фоне гормональной контрацепции данная процедура может проводиться и независимо от дня цикла.

Лапароскопия

Лапароскопия в гинекологии 

Врачи-гинекологи одними из первых стали широко использовать лапароскопию в диагностике заболеваний органов малого таза. Современная техника позволяет не только диагностировать, но и успешно лечить многие гинекологические заболевания, такие как бесплодие, эндометриоз, кисты яичников, внематочная беременность и другие. 

Описание лапароскопической операции: 

 

На теле женщины производится три небольших прокола (5мм) - один прокол в области пупка, два прокола- над лоном. Через эти проколы в брюшную полость вводят телескоп, видеокамеру и инструменты. Благодаря сложной аппаратуре (видеокамеры, источник света, световолоконная оптика) на экран монитора выводится увеличенное 4-10 раз изображение внутренних гинекологических органов. Первый этап операции - диагностический - позволяет произвести полную диагностику органов малого таза и брюшной полости, выявить все нарушения и отклонения, оценить характер и степень патологии. Второй этап - лечебный - позволяет устранить устранить эти нарушения. В настоящее время лапароскопия является незаменимым диагностическим методом и оперативным доступом. Уже ни у кого не вызывают сомнений преимущества лапароскопической хирургии. Эндоскопические операции отмечаются малой инвазивностью, они почти бескровны, восстановительный период и время пребывания пациентки в стационаре значительно сокращаются. Послеоперационный период после лапароскопической хирургии протекает значительно легче, чем после традиционного доступа (чревосечение). Ведение больных после операции зависит от характера заболевания и обьема операции. Пациенток выписывают через 1-7 дней. Реабилитация наступает через 1-2 недели. 

В лапароскопической гинекологии, как и в других областях хирургии, различают плановые и экстренные операции. 

Показания к плановой операции
  1. Стерилизация
  2. Трубное и перитонеальное бесплодие
  3. Кисты и опухоли яичников
  4. Наружный генитальный эндометриоз
  5. Синдром поликистозных яичников
  6. Пороки развития внутренних половых органов
  7. Хроническая тазовая боль неуточненной этиологии
  8. Миома матки
  9. Аденомиоз
  10. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия
  11. Сочетанная доброкачественная патология матки (миома матки, внутренний эндометриоз, гиперпластический процесс эндометрия)
Показания к экстренной операции
  1. Трубная беременность
  2. Апоплексия яичника
  3. Разрыв кисты яичника
  4. Перекрут придатков матки
  5. Осложнения миомы матки (кровотечение при подслизистом расположении узла, некроз узла миомы, перекрут ножки подбрюшинного миоматозного узла)
  6. Кровотечение, обусловленное аденомиозом
  7. Острые воспалительные заболевания придатков матки (гнойный сальпингит,пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубовариальные образования).
  8. Дифференциальная диагностика между острой гинекологической и хирургической патологией.
Противопоказания: 

Абсолютные противопоказания:
  1. Геморрагический шок
  2. Острый инфаркт миокарда
  3. Острое нарушение мозгового кровообращения
Относительные противопоказания:
  1. Ожирение III-IV степени
  2. Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости
  3. Значительное количество крови в брюшной полости (1-2 л)
  4. Значительные размеры патологического образования внутренних половых органов
  5. Злокачественная опухоль яичников
  6. Рак шейки матки
Предоперационное обследование включает клинический анализ крови, биохимические анализы крови, определение свертывающей системы крови, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов малого таза, кольпоскопию, по показаниям гастро- и колоноскопию, экскреторную урграфию, а также влагалищное исследование, гистероскопию и выскабливание слизистых оболочек полости матки и цервикального канала. Предоперационная подготовка не отличается от аналогичных при подготовке к абдоминальным операциям. 

Анестезиологическое пособие 

Все операции необходимо выполнять под интубационным наркозом. В некоторых случаях возможно проведение перидуральной анестезии. Так же необходимо отметить, что возможны ситуации когда операция не может быть завершена лапороскопическим доступом. В таких случаях завершают операцию традиционным доступом - путем чревосечения (рассечения передней брюшной стенки).